Chirurgia protesica

La revisione della protesi di ginocchio costituisce un intervento chirurgico di rilevante importanza, che si rende necessario quando una protesi di ginocchio precedentemente impiantata inizia a manifestare problemi o a funzionare in maniera subottimale. Questa procedura, indispensabile per una serie di motivazioni, è capace di migliorare in modo significativo la qualità di vita dei pazienti, attraverso la riduzione del dolore e il ripristino della funzionalità articolare.

La durata media di una protesi di ginocchio oscilla tra i 10 ed i 25 anni, e questa durata, grazie a tecniche sempre più raffinate, sta aumentando di anno in anno.

Esistono però diverse cause per cui una protesi potrebbe non funzionare o aver bisogno di essere revisionata. Alcune di queste possono essere l’usura delle componenti protesiche o il loro scollamento dall’osso, le infezioni, le fratture, un’instabilità di nuova insorgenza o altri fattori correlati al paziente – come precedenti interventi sul ginocchio protesizzato, il peso corporeo o il livello di attività del paziente. [1-2]

Fig. 1 Revisione asettica di protesi mono-compartimentale. A sinistra il preoperatorio, si può osservare un evidente allentamento asettico della protesi. A destra protesi da revisione semi-vincolata.

A prescindere dalle cause, il fallimento dell’impianto chirurgico presenta generalmente lo stesso corteo sintomatologico: dolore, diminuzione della funzionalità del ginocchio, gonfiore ed in alcuni casi aumento della temperatura locale. È necessario, qualora sovvenga uno di questi sintomi, eseguire una visita specialistica per valutare se la protesi impiantata necessita di revisione chirurgica.

Fig. 2 Revisione “complessa” di protesi totale di ginocchio con perdita di osso. A sinistra il preoperatorio, si può osservare un evidente frattura del piatto tibiale con “affondamento” della protesi. A destra protesi da revisione vincolata a cerniera rotante con ricostruzione “personalizzata” del piatto tibiale.
Fig. 3 Revisione “complessa” di protesi totale di ginocchio con perdita di osso (vedi anche Fig. 2). Notare come si modifica l’asse di carico dell’arto inferiore dopo una corretta revisione protesica

Durante questa procedura, il chirurgo procede alla rimozione di alcune o tutte le parti della protesi precedentemente impiantate, sostituendole con nuovi componenti. Sebbene l’obiettivo sia lo stesso della sostituzione primaria, ovvero alleviare il dolore e migliorare la funzionalità, l’intervento di revisione differisce per durata e complessità, richiedendo una pianificazione accurata nella selezione degli impianti e degli strumenti specifici per garantire un esito positivo. Nella sostituzione primaria, invece, le superfici di femore, tibia e rotula vengono sostituite con componenti metalliche.

Principali cause che portano alla revisione delle protesi di ginocchio

I motivi principali che conducono alla revisione della protesi di ginocchio comprendono la mobilizzazione asettica, le infezioni periprotesiche, la progressione dell’artrosi nelle protesi monocompartimentali e l’usura della protesi stessa.

Un significativo 15-20% dei pazienti con protesi di ginocchio risulta insoddisfatto del risultato ottenuto, talvolta senza che vi sia una causa chiaramente identificabile, altre volte a causa di problemi evidenziati da analisi di laboratorio e diagnostiche.

L’infezione rappresenta una potenziale complicanza di qualsiasi intervento chirurgico – inclusa la sostituzione totale del ginocchio – e può manifestarsi sia durante il ricovero ospedaliero che successivamente, anche a distanza di anni dall’operazione.

Principali fattori di rischio per l'infezione di un’artroprotesi del ginocchio

L’infezione di un’artroprotesi del ginocchio rappresenta una complicazione seria che può compromettere significativamente la funzionalità dell’impianto, rendendolo rigido e doloroso. In alcuni casi, l’impianto può iniziare a mobilizzarsi; in altri, può rimanere ancorato all’osso, ma il dolore, il gonfiore e l’avanzamento dell’infezione possono rendere necessaria una revisione chirurgica. I principali fattori di rischio associati a questa complicanza includono:

  • Precedenti interventi chirurgici al ginocchio;
  • Obesità;
  • Diabete mellito;
  • Insufficienza renale;
  • Insufficienza respiratoria;
  • Malattie del sistema immunitario;
  • Terapia con farmaci biologici;
  • Infezioni presenti in altre parti del corpo (come infezioni urinarie, intestinali, polmonari, dentali).

Infezione periprotesica o infezione della protesi al ginocchio

Le infezioni che colpiscono le protesi al ginocchio sono tra le complicazioni post-chirurgiche più serie. Possono potenzialmente richiedere interventi chirurgici d’urgenza per la rimozione dell’impianto, la pulizia dell’area (debridement) e l’avvio di terapie antibiotiche specifiche.

È fondamentale una diagnosi tempestiva e un trattamento precoce per garantire il miglior esito possibile e prevenire ulteriori complicanze. In caso di infezione spesso può non essere possibile reimpiantare direttamente una nuova protesi. In questi casi è necessario procedere con una revisione (definita settica), in 2 tempi (Fig. 4). [2]

Fig. 4 Revisione in due tempi di protesi di ginocchio infetta. A sinistra protesi totale mobilizzata infetta. Al centro spaziatore antibiotato. A destra immagine radiografica dopo il reimpianto con protesi vincolata a cerniera rotante.

Mobilizzazione asettica della protesi di ginocchio

La mobilizzazione asettica, che si manifesta in circa l’1-2% dei pazienti con protesi al ginocchio, è dovuta alla perdita di adesione dell’impianto all’osso, frequentemente causata da un’insufficiente fissazione del cemento osseo. Il trattamento di questa condizione è solitamente chirurgico, e implica la sostituzione dell’impianto per ristabilire la stabilità e la funzionalità del ginocchio in un tempo solo (Fig. 1).

Revisione della protesi di ginocchio in caso di frattura

Le fratture in prossimità della protesi possono necessitare di una revisione chirurgica, in particolare se minano la stabilità dell’impianto. Tali circostanze impongono una valutazione meticolosa e, frequentemente, un intervento su misura. Con “frattura periprotesica” s’intende una lesione ossea adiacente alle componenti protesiche sostituite nel ginocchio. Queste lesioni, spesso conseguenza di cadute, richiedono usualmente una revisione chirurgica.

Nella definizione della revisione necessaria, l’ortopedico considererà la localizzazione della frattura, la stabilità delle componenti protesiche, la qualità ossea e le condizioni generali del paziente. Nei pazienti anziani con qualità ossea compromessa, può essere presa in considerazione la sostituzione dell’osso fratturato con componenti protesiche di revisione di maggiori dimensioni (Fig. 2 e 3).

Rigidità o instabilità articolare

Rigidità e instabilità sono problematiche che possono limitare notevolmente la funzionalità articolare e il benessere del paziente, talvolta rendendo necessaria una revisione chirurgica per ristabilire mobilità e stabilità del ginocchio.

In alcuni casi, a seguito dell’impianto di una protesi totale di ginocchio, il recupero della mobilità articolare può risultare insufficiente per le attività quotidiane, dovuto alla formazione di eccessivo tessuto cicatriziale attorno all’articolazione.

In questi frangenti, è opportuno consultare il chirurgo ortopedico per valutare se necessaria l’esecuzione di una “manipolazione sotto anestesia”, procedura che prevede l’applicazione di anestesia per eliminare il dolore e, successivamente, la mobilizzazione aggressiva del ginocchio da parte dell’ortopedico per rompere le aderenze.

Altra procedura estremamente utilizzata è l’artrolisi artroscopica (rimozione delle aderenze con l’utilizzo dell’artroscopia). Qualora il ginocchio rimanga rigido o le radiografie mostrino un posizionamento improprio delle componenti protesiche, limitando il movimento, si rende necessario un intervento di revisione.

Protesi di ginocchio usurata

Generalmente, come anticipato, la durata di una protesi di ginocchio si colloca tra i 15 e i 20 anni, e varia in base all’uso, al peso del paziente e alla sua attività fisica. L’usura dei materiali – in particolar modo del polietilene – può implicare la necessità di una revisione. Con il tempo, l’attrito e il carico meccanico possono accelerare l’usura delle componenti protesiche, portando a un deterioramento capace di compromettere la funzionalità dell’articolazione e aumentare il rischio di dolore e limitazioni del movimento.

La decisione di procedere con la revisione è influenzata dall’entità dell’usura, dai sintomi del paziente e dall’impatto sulla qualità di vita.

Come avviene l’intervento chirurgico di revisione di protesi di ginocchio?

L’intervento di revisione della protesi di ginocchio include la rimozione del vecchio impianto, la preparazione dell’osso per accogliere la nuova protesi, e l’impiantazione di quest’ultima. La procedura è personalizzata in base alle esigenze specifiche del paziente e può variare significativamente per complessità.

Si tratta di un intervento chirurgico delicato, ma fondamentale per restituire la funzionalità dell’articolazione e migliorare la qualità di vita del paziente. Una diagnosi precisa delle cause del malfunzionamento della protesi originaria è cruciale per elaborare un piano chirurgico efficace e personalizzato.

Il procedimento operativo generalmente segue questi passaggi:

  • Incisione: si esegue un’incisione lungo la precedente cicatrice, estendendola opportunamente alle estremità;
  • Valutazione: attenta valutazione della situazione locale;
  • Rimozione: eliminazione di eventuali detriti o tessuti fibrotici;
  • Estrazione: espianto della vecchia protesi;
  • Impianto: inserimento della nuova protesi;
  • Correzione: colmatura di eventuali difetti ossei presenti.

Il paziente riesce generalmente a camminare con carico parziale a partire dalle 24 ore successive all’intervento e inizia contestualmente un percorso fisioterapico che proseguirà per i 2-3 mesi successivi all’intervento. In alcune situazioni particolari il carico potrà essere concesso dopo 1-2 mesi a seconda delle procedure effettuate in sede chirurgica, come ad esempio la correzione di importanti difetti ossei.

Se la protesi di ginocchio è fallita in assenza di infezione è necessario solitamente un singolo intervento: revisione asettica di protesi di ginocchio. [2]

I risultati a lungo termine sono comunque eccellenti. Una vasta percentuale di pazienti riesce dopo pochi mesi ad ottenere un risultato soddisfacente e la ripresa delle proprie attività della vita quotidiana.

Tuttavia, va segnalato che non è sempre possibile ottenere una ripresa completa dell’articolarità o la scomparsa totale del dolore, specialmente in presenza di infezione o importanti difetti ossei.

Revisione di protesi al ginocchio: il curriculum del Prof. Marcheggiani Muccioli

Il Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli si è distinto nel campo dell’ortopedia, iniziando con una laurea con lode in Medicina e Chirurgia, ottenuta presso l’Università di Bologna nel 2006, seguita da una specializzazione con lode in Ortopedia e Traumatologia all’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna e un Dottorato in Scienze Chirurgiche.

La carriera del Prof. Marcheggiani Muccioli include il ruolo accademico di Professore Associato di Ortopedia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna, dove ha approfondito tematiche di biomeccanica e patologia dell’arto inferiore e superiore.

Ha ampliato le sue competenze attraverso fellowship internazionali, tra cui esperienze nel Regno Unito, Giappone e Stati Uniti, consolidandosi come Chirurgo Ortopedico con un’ampia esperienza pratica, attestata da oltre 250 interventi all’anno.

Il Prof. Marcheggiani Muccioli, infine, contribuisce significativamente ogni anno alla formazione di nuove generazioni di medici attraverso l’insegnamento universitario in molteplici discipline mediche e chirurgiche.

È uno dei 10 chirurghi italiani che negli ultimi 20 anni sono stati selezionati dalla Knee Society americana per partecipare alla prestigiosa John Insall Fellowship sulla Chirurgia Protesica di Ginocchio.

La sua prolificità in materia si manifesta in oltre 250 pubblicazioni scientifiche e una costante presenza in ambito accademico e congressuale, che dimostra un impegno incessante verso l’innovazione nel trattamento delle patologie del ginocchio e della spalla, e nell’avanzamento delle tecniche chirurgiche mini-invasive e della medicina dello sport.

Bibliografia
  1. High rate of implant loosening for uncemented resurfacing-type medial unicompartmental knee arthroplasty. Bruni D, Zaffagnini S, Iacono F, Bragonzoni L, Lo Presti M, Neri MP, Marcheggiani Muccioli GM, Nitri M, Raspugli G, Marcacci M. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Oct;24(10):3175-3182.
  2. Sharkey PF, Lichstein PM, Shen C, Tokarski AT, Parvizi J. Why are total knee arthroplasties failing today–has anything changed after 10 years? J Arthroplasty. 2014 Sep;29(9):1774-8. doi: 10.1016/j.arth.2013.07.024. Epub 2014 Jul 5. PMID: 25007726.
  3. Lombardi AV Jr, Kolich MT, Berend KR, Morris MJ, Crawford DA, Adams JB. Revision of Unicompartmental Knee Arthroplasty to Total Knee Arthroplasty: Is It as Good as a Primary Result? J Arthroplasty. 2018 Jul;33(7S):S105-S108.
  4. The adductor tubercle as an important landmark to determine the joint line level in total knee arthroplasty: from radiographs to surgical theatre. Iacono F, Raspugli GF, Bruni D, Filardo G, Zaffagnini S, Luetzow WF, Lo Presti M, Akkawi I, Marcheggiani Muccioli GM, Marcacci M. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Dec;22(12):3034-8.
  5. Lei PF, Hu RY, Hu YH. Bone Defects in Revision Total Knee Arthroplasty and Management. Orthop Surg. 2019 Feb;11(1):15-24.

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