Professore Associato di Ortopedia all’Università di Bologna e Chirurgo Ortopedico presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli, il Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli vanta un percorso accademico e clinico di eccellenza, con oltre 250 interventi l’anno e più di 250 pubblicazioni scientifiche.
Dopo fellowship internazionali in Regno Unito, Giappone e Stati Uniti, è stato selezionato dalla Knee Society americana per la prestigiosa John Insall Fellowship, riconoscimento ottenuto da soli dieci chirurghi italiani negli ultimi vent’anni.
Esperto di chirurgia protesica, mini-invasiva e medicina dello sport, unisce ricerca e pratica clinica nella cura delle patologie del ginocchio e della spalla, contribuendo al contempo alla formazione delle nuove generazioni di medici.
Lesione del legamento crociato anteriore (LCA): quando indicare l’intervento al ginocchio e quando tentare un percorso conservativo? Quali criteri clinici e strumentali usate per decidere (lassità, pivot-shift, RMN, livello sportivo)?
L’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) è indicato in pazienti attivi, giovani o anche non più giovani, che praticano sport o che svolgono una vita attiva con attività lavorativa/ricreazionale che richiede prestazioni quali corsa, movimenti di lateralità (torsioni), scendere o salire scale.
L’intervento è consigliato anche nei bambini, soprattutto per limitare l’accumulo di ulteriori lesioni meniscali e cartilaginee dovute alle continue distorsioni che si hanno in caso di trattamento conservativo.
Nell’ultimo caso ci vogliono delle tecniche di ricostruzione particolari; solo pochi centri (tra i quali Istituto Ortopedico Rizzoli) e pochi chirurghi (tra i quali il presente) hanno un’esperienza ultra-decennale nel trattamento di questo tipo di pazienti.
Criteri clinici e strumentali usati per decidere se eseguire un intervento chirurgico sono la risonanza magnetica di buona qualità (da 1,5 Tesla in su) e non accurata valutazione.
La valutazione clinica, con specifici test di lassità (test del cassetto anteriore, test di Lachman, test del pivot-shift) è più importante della risonanza magnetica per decidere se eseguire o meno l’intervento chirurgico.
In caso di pazienti sportivi bisogna avere particolare attenzione al timing di esecuzione dell’intervento chirurgico, che deve tenere conto delle necessità dello sportivo e del periodo all’interno della stagione sportiva.
Esistono strumenti chiamati “artrometri” che consentono di quantificare la lassità del ginocchio e decidere in base a dati quantitativi (e non qualitativi) se sia necessario eseguire l’intervento di ricostruzione.
Uno dei più sofisticati artrometri è stato sviluppato presso il nostro istituto (KIRA test, sistema non invasivo che utilizza accelerometri e giroscopio per misurare la lassità del ginocchio – Fig. 1) [1-2].
Ricostruzione LCA: quale tendine scegliere tra rotuleo (BTB), semitendinoso-gracile, quadricipitale o allograft in un atleta amatore vs agonista? Pro e contro, tassi di rirottura e dolore anteriore di ginocchio
La scelta dell’innesto (ed anche della tecnica chirurgica) per la ricostruzione di LCA è delle variabili fondamentali di questo tipo di intervento chirurgico.
Queste due scelte sono collegate tra di loro, perché l’associazione di un particolare innesto con tecniche chirurgiche differenti produce risultati differenti.
Durante questa scelta sono tante le variabili che vanno presi in considerazione. In primo luogo vanno considerate le dimensioni del ginocchio sul quale stiamo operando: se il ginocchio è molto piccolo non si possono utilizzare tecniche chirurgiche ed innesti che abbiano bisogno di tunnel ossei grandi (con diametro superiora a 7-8 mm).
In secondo luogo tenere in considerazione altezza e peso del paziente: più il paziente è alto e pesante più si tende a scegliere un innesto chirurgico solido di grandi dimensioni: in questi casi preferisco utilizzare il tendine quadricipitale, che ha meno percentuali di dolore anteriore rispetto al tendine rotuleo, ma garantisce eguale tenuta e risolve il problema del dolore anteriore.
In terzo luogo vanno tenute in considerazione le richieste funzionali del paziente: se il paziente è un atleta (agonista oppure amatore, per noi queste due categorie sono identiche dal punto di vista dell’intervento chirurgico, nel senso che sono entrambi pazienti ad alta richiesta) scelgo sempre una tecnica chirurgica che preveda l’esecuzione di una plastica esterna a protezione della ricostruzione di LCA, per evitare una ri-rottura (specialmente quando il paziente torna a gareggiare) dovuta solitamente ad una lassità rotatoria antero-laterale residua.
La tecnica sviluppata dalla nostra equipe (OVER-THE-TOP + plastica esterna – Fig. 2) si basa su decenni di studi mediante l’utilizzo della chirurgica computer assistita [3] ed ha dimostrato ottimi risultati in sportivi professionisti [4] con oltre 20 anni di provata efficacia clinica [5].
È sicura perché la plastica esterna associata garantisce un ottimo controllo delle rotazioni del ginocchio [3] e può essere utilizzata anche in bambini e ragazzi perché non intacca le cartilagini di accrescimento [6].
Ovviamente quello che cambia tra uno professionista ed un amatore è il tipo di riabilitazione al post operatoria.
Nel primo caso la riabilitazione è più intensiva, perché professionista ha anche più tempo da dedicare a questa lunga fase rispetto all’atleta amatoriale.
L’obiettivo è cercare di perdere meno massa muscolare possibile.
Ritorno allo sport dopo ricostruzione di LCA: perché oggi si parla di 9–12 mesi e non 6? Quali test oggettivi usate (hop test, LSI, isocinetica, questionari) per il via libera reale, non “a sentimento”?
Attualmente si parla di ritorno allo sport dopo ricostruzione di LCA a 9-12 mesi dall’intervento chirurgico e non più a 6 per motivazioni di tipo biologico. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che il processo di neo-ligamentizzazione dei tendini utilizzati per ricostruire questo legamento non dura 6 bensì 9-12 mesi.
Per evitare una ri-rottura precoce, tutta la comunità internazionale di chirurghi del ginocchio che si occupano di ricostruzioni di LCA, ha deciso di modificare le linee guida. [7] Esistono diversi test per dare via libera al ritorno allo sport in maniera oggettiva, non “a sentimento”, basandosi su dei dati quantificabili.
I test più efficaci sono il test isocinetico, il test del lattato e il test MAT. Il primo misura il recupero di forza muscolare, il secondo misura il grado di affaticamento muscolare (valutato come produzione e riassorbimento di acido lattico), il test MAT invece valuta mediante analisi del movimento l’equilibrio del paziente e la sua propiocezione.
Lesioni combinate: come gestite in acuto/differito LCA + MCL/LCL/angolo posterolaterale? Sequenza chirurgica, timing e rischi di instabilità residua
Con le attuali tecniche chirurgiche, mezzi di sintesi sempre più affidabili e protocolli di riabilitazione volti ad evitare la rigidità è possibile e doveroso correggere in un tempo solo tutte le instabilità a carico del ginocchio, per non avere il rischio di un’instabilità residua. Quindi, di fronte a lesioni legamentose multiple dove si associa una lesione di legamento collaterale a quella del LCA, entrambe le ricostruzioni dovrebbero essere eseguite in tempo solo.
In questi casi il ritorno allo sport avviene circa 12 mesi dopo l’intervento chirurgico, con un iniziale periodo in cui il paziente non può caricare il peso sul ginocchio operato e deve portare ginocchiera e stampelle.
Ho sviluppato personalmente tecniche chirurgiche mini-invasive per trattare queste lesioni legamentose in un solo tempo chirurgico. [8]
Legamento crociato posteriore: quando operate il LCP isolato vs associato? Tecniche di ricostruzione e risultati attesi nel ritorno a sport e lavoro
Facendo riferimento alla domanda precedente, attualmente i progressi fatti nei mezzi di sintesi (molto più efficaci ed affidabili) e nei protocolli di riabilitazione (che proteggono molto di più dall’artro-fibrosi post-operatoria) rispetto al passato consentono di eseguire la ricostruzione di LCP in associazione alla ricostruzione dei legamenti collaterali e del LCA.
L’obiettivo principale di queste ricostruzioni combinate è quella di non lasciare instabilità residua per prevenire una recidiva delle lesioni. [9]
Menisco: riparare o “togliere un pezzettino”? Indicazioni alla sutura vs meniscectomia parziale, gestione di root tear e ramp lesion, e quando considerare il trapianto meniscale a Bologna
In caso di lesioni meniscali, è sempre meglio riparare che togliere un pezzettino. Esistono poi le eccezioni, costituite ormai solo da lesioni isolate croniche (non da traumi acuti) del menisco interno in zona non vascolarizzata e da tutte quelle lesioni che non sono riparabili a causa della gravità e/o geometria della lesione.
Per quest’ultima evenienza, dopo la meniscectomia, nel caso in cui si sviluppi una condizione che viene definita “sindrome post-meniscectomia” (dolore persistente), esiste la possibilità di eseguire un trapianto meniscale.
Il trapianto meniscale viene attualmente eseguito in pochissimi centri in Italia e nel mondo. Il nostro reparto (Clinica II – Istituto Ortopedico Rizzoli) vanta una tra le più grandi casistiche europee.
L’Istituto Ortopedico Rizzoli è la sede della Banca del tessuto Muscoloscheletrico più grande d’Italia (la prima ad essere stata istituita).
Personalmente ho una casistica di circa 50 trapianti meniscali eseguiti come primo operatore.
Cartilagine: microfratture, MACI (condrogenesi indotta da matrice), AMIC (trapianto di condrociti autologhi su matrice), mosaicoplastica (trapianto osteocondrale autologo), OAT (trapianto osteocondrale allograft). Come scegliete la tecnica in base a età, sede, dimensione del difetto e asse dell’arto?
Nel caso di lesioni cartilaginee, la prima cosa che deve essere corretta è la presenza di una deformità assiale dell’arto. In questo caso è necessaria una osteotomia di ginocchio.
Nel caso in cui non ci siano difetti assiali, la tecnica chirurgica di ricostruzione della cartilagine viene in scelta in base alla profondità del difetto (difetto superficiale della cartilagine oppure esteso all’osso subcondrale) e alla sua estensione in cm2. Personalmente, preferisco procedure one-stage (che non costringono il paziente ad eseguire due procedure chirurgiche) senza utilizzo di allograft (tessuto da donatore) eseguibili in artroscopia (con chirurgia a cielo chiuso, mini-invasiva).
Nel corso degli anni, lavorando a stretto contatto con il Professor Marcacci ed il Professor Zaffagnini, mi sono specializzato in questo tipo di tecniche artroscopiche mini-invasive per la ricostruzione della cartilagine. È una chirurgia molto delicata, da eseguire in mani esperte.
Per quanto riguarda i difetti superficiali in passato le microfratture erano il gold standard; attualmente abbiamo un sistema ancora più avanzato di AMIC o MACI, il sistema AUTOCART (che utilizza cellule autologhe sane par riparare le lesioni superficiali in artroscopia con un singolo intervento chirurgico).
In caso di lesioni contrarie preferisco la mosaicoplastica utilizzando dei cilindri di osso e cartilagini autologhi prelevati da aree di non carico del ginocchio. Eseguo questa metodica tecnica chirurgica artroscopica.
Per lesioni superiori a 2,5 cm² bisogna rivolgersi a scaffold osteocondrali come il MaIORegen (sviluppato sempre presso il nostro reparto Clinica II presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli in collaborazione con Finceramica – Faenza). [10]
Osteotomia tibiale alta valgizzante o femorale distale varizzante: in quali giovani con gonartrosi. le proponete? Obiettivo di correzione,tempi di carico e compatibilità con riparazioni meniscali/cartilaginee
Le osteotomie sono un intervento di altissima chirurgia ortopedica. Purtroppo questo intervento ultimamente viene eseguito meno frequentemente.
Pochi chirurghi preferiscono scegliere questa strada che evita la protesi e propongono ai pazienti una protesi monocompartimentale o totale di ginocchio.
Qual è il motivo? Beh, eseguire una protesi totale di ginocchio è molto più facile che fare uno osteotomia come si deve. L’osteotomia è molto più difficile da imparare e da eseguire correttamente.
La protesi monocompartimentale invece ha un grado di difficoltà pari a quello dell’osteotomia, ma nel caso di un paziente giovane (30-40 anni) eviterei di mettere un “pezzo di metallo” dentro al ginocchio a meno che non ci sia una indicazione chiara e delle necessità particolari (per esempio tempi di recupero molto brevi).
Insieme alle osteotomie si possono e si devono eseguire riparazioni e/o trapianti di cartilagine e/o di menisco tutte le volte che questo sia necessario. Per consentire di ridurre gli errori di chirurgia e insegnare alle nuove generazioni come si esegue correttamente una osteotomia, abbiamo recentemente pubblicato un libro che insegna come pianificare (ed eseguire) correttamente uno osteotomia di ginocchio. [11]
Instabilità femoro-rotulea: indicazioni a ricostruzione MPFL, ruolo di TTO e trocleoplastica. Quali imaging ed elementi anatomici guidano la scelta (TT–TG, inclinazione, displasia)?
La chirurgia dell’instabilità femoro-rotulea prevede l’associazione di diversi interventi chirurgici tra loro per correggere, con la minor quantità di chirurgia possibile, le alterazioni patologiche presenti. La scelta di quali interventi chirurgici eseguire è basata su un accurato studio radiologico che prevede l’esecuzione di risonanza magnetica, TC bilaterale del ginocchio con studio dei parametri lionesi e radiografie particolari sotto-carico.
Elementi anatomici quali la distanza tra la tuberosità tibiale e la gola trocleare (TT-TG) guida la scelta dell’esecuzione di interventi invasivi come la trasposizione mediante osteotomia di tuberosità tibiale (TTO).
La ricostruzione del legamento patello-femorale mediale (MPFL) rimane l’intervento chirurgico meno invasivo e più spesso eseguibile anche in forma isolata in caso di lesioni traumatiche senza displasia. [11] Quando è presente displasia femoro-rotulea associata all’instabilità spesso e volentieri bisogna ricorrere alla TTO. La trocleoplastica viene riservata solo ai massimi gradi di displasia, poiché è un intervento altamente artrosizzante.
Protesi di ginocchio: quando unicompartmentale e quando totale? La chirurgia robotica che vantaggi misurabili dà (accuratezza, allineamento, ritorno alla funzione) e per quali pazienti la proponete
La scelta tra protesi di ginocchio unicompartimentale o totale dipende fondamentalmente dal grado di compromissione dell’articolazione. Quando l’articolazione è parzialmente compromessa si può eseguire una protesi monocompartimentale, quando l’articolazione è totalmente compromessa bisogna eseguire una protesi totale.
La chirurgia robotica attualmente presenta vantaggi dal punto di vista clinico per quanto riguarda l’esecuzione di protesi monocompartimentali, in quanto riduce la percentuale di fallimenti.
Per questo tipo di intervento proponiamo la chirurgia robotica. Per quanto riguarda le protesi totali la chirurgia robotica attualmente non ha dimostrato un miglioramento clinico rispetto alle tecniche chirurgiche standard (migliora il posizionamento della protesi senza migliorare il risultato clinico). Pertanto, attualmente, in caso di protesi totali proponiamo l’impianto della stessa utilizzando delle “smart cutting guides” (sistema di navigazione mini-invasiva che consente di avere un’accuratezza di posizionamento delle componenti protesiche paragonabile al robot senza i costi e l’invasività del robot stesso, senza allungare i tempi operatori). (Fig. 6) [12]
Sono sicuro che quando i robot raggiungeranno maggiori gradi di affidabilità (ne stiamo studiando nuovi modelli [13]), i vantaggi per ora solo teorici si tradurranno in miglioramenti clinici.
Stiamo conducendo studi scientifici anche in tale direzione per consentire ai nostri pazienti le migliori percentuali di successo possibile con il minor rischio per la loro salute.
Infiltrazioni e biologici: PRP, acido ialuronico, cellule mesenchimali. Cosa dice l’evidenza su dolore/artrosi, menisco e cartilagine e quando sono un ponte verso la chirurgia?
Attualmente la miglior tecnologia per ritardare la protesi di ginocchio è l’utilizzo delle cellule mesenchimali. Questo può essere fatto in tante forme.
Personalmente quella che preferisco è utilizzare il tessuto adiposo micro-frammentato ed associare a questa metodica la crioconservazione (sitema LIPOBANK). La crioconservazione consente di mettere da parte quantitativi importanti queste cellule che possono poi essere scongelate ed iniettate in tempi successivi, senza dover ripetere il prelievo (che è fondamentalmente un piccolo intervento chirurgico ambulatoriale a livello dell’addome).
Complicanze in chirurgia del ginocchio: incidenza e prevenzione di infezione, trombosi, rigidità/artrofibrosi. Analgesia multimodale e blocchi periferici: come gestite dolore e mobilizzazione precoce
Attualmente la mobilizzazione precoce è lo “standard of care” in chirurgia del ginocchio. I risultati sono migliori rispetto alla mobilizzazione ritardata.
Questo è consentito grazie all’utilizzo di blocchi periferici in quasi tutti gli interventi chirurgici a carico di questa articolazione.
Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli gli anestesisti sono super specializzati questa metodica di analgesia locoregionale. Questo riduce incidenza di trombosi e di altre complicanze.
Un altro capitolo molto importante è la prevenzione delle infezioni. In questo senso la preparazione del paziente e l’utilizzo di sale operatorie dedicate alla chirurgia ortopedica (nelle quali non viene eseguito altro tipo di chirurgia “sporca” come quella generale, urologica, ginecologica, eccetera eccetera) sono tra le cose più importanti.
Domande personali al Prof. Marcheggiani Muccioli sulla chirurgia del ginocchio a Bologna
Qual è la sua tecnica preferita per LCA e in quali casi aggiunge una tenodesi laterale (LET)?
La mia tecnica chirurgica preferita per la ricostruzione di LCA è la tecnica OVER-THE-TOP + plastica esterna. Questa è la tecnica chirurgica che il Prof. Marcacci usò per operare il mitico Roberto Baggio ed è quella che da 20 anni eseguo costantemente ogni giorno.
È una delle tecniche chirurgiche con il più lungo follow-up del mondo, ha mostrato una percentuale di successo del 96% a 11 anni e dell’85% a 20 anni, con successo inteso come pratica dello sport.
La tenodesi laterale è utile anche nei gradi medi di lassità del ginocchio, perché protegge la ricostruzione intra-articolare di LCA come se fosse una “cintura di sicurezza”. Proprio per questo fa parte integrante della nostra tecnica da sempre, anche quando ci criticavano e dicevano che non era un gesto anatomico.
Ora lo fanno tutti in giro per il mondo e dicono che va bene. Noi lo facciamo da più di 20 anni. [14].
Quante ricostruzioni LCA e quante osteotomie esegue in un anno e quali outcome monitorate di routine (PROMs, ritorno allo sport)?
Eseguo più di 100 ricostruzioni di LCA, più di 30 revisioni di LCA e circa 50 osteotomie all’anno. Monitoriamo tutti i nostri pazienti con PROMs e questionari di ogni tipo. Per fortuna abbiamo un team di ricerca molto valido, altrimenti non sarebbe possibile. E tanti ragazzi giovani (specializzandi) in gamba.
Su quali linee di ricerca sta lavorando al Rizzoli e come questo cambia le decisioni cliniche quotidiane?
Attualmente le linee di ricerca sulle quali sto lavorando presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli sono focalizzate sull’utilizzo delle Nuove Tecnologie nella chirurgia Protesica del ginocchio. Stiamo conducendo studi sulle protesi eseguite con sistemi innovativi di assistenza computer assistita, [12] chirurgia robotica,[13] sulle protesi personalizzate (custom made), sulle protesi in materiale plastico, sulle protesi a pivot-mediale con allineamento cinematico per il ritorno allo sport dopo protesizzazione e sulla valutazione dei risultati di queste tecnologie mediante RSA statica, RSA dinamica e Analisi del Movimento. Questi studi fanno comprendere meglio quale è la tipologia di protesi/tecnica chirurgica più adatta per un determinato paziente.
Ovviamente questi studi influenzano la mia scelta quotidiana per quanto riguarda il tipo di protesi e la tecnica chirurgica (allineamento) nei confronti di ogni singolo paziente che tratto.
In cosa si differenzia l’approccio del suo team a Bologna rispetto ad altri centri per pazienti sportivi e artrosici?
Il nostro gruppo è costruito su due pilastri fondamentali: tradizione ed innovazione. Il logo della Clinica II è infatti costituito da due pilastri.
La fortuna di aver avuto dei maestri tra i più grandi del mondo ed il fatto di lavorare in un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli) mi permette di fare ricerca e aggiornarmi costantemente.
Queste risultano a mio avviso le due più grandi garanzie di eccellenza e di qualità per i pazienti.
Perché ha deciso di fare il chirurgo
Il mestiere del chirurgo è un mestiere antico. L’umanità ha sempre dovuto fare i conti con le malattie e con i traumi.
Una parte degli esseri umani da sempre ha scelto, sceglie e sceglierà di stare dalla parte di chi soffre. Chi fa il medico ha sofferto per primo. E il suo confronto con la sofferenza che lo porta a scegliere.
Se non hai sofferto non puoi curare. Ma scegliere di fare il chirurgo va oltre. È una scelta di vita pratica. Si suda.
Ho scelto di fare il chirurgo per trasformare una cosa rotta in una cosa che funziona, che ha “vita nuova”. Far vedere a tutti che non è detta l’ultima parola…
Tra tanti tipi di chirurgia ho scelto l’ortopedia, ed in particolare la chirurgia del ginocchio, perché è quella in cui il risultato di un intervento ben fatto si vede subito.
Il paziente non zoppica più, cammina di nuovo senza dolore, si gode il suo corpo e la sua vita di nuovo. Non è una chirurgia facile, ma ho avuto due grandi maestri che hanno avuto il coraggio e la pazienza di insegnarmela: il Prof. Stefano Zaffagnini ed il Prof. Maurilio Marcacci, due tra i più bravi chirurghi del ginocchio che abbiano mai lavorato in Italia. Li ringrazio profondamente.
Bibliografia
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- 2. In-vivo pivot-shift test measured with inertial sensors correlates with the IKDC grade. Marcheggiani Muccioli GM, Signorelli C, Grassi A, et al Journal of ISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine 2018;3:89-93.
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