Come trattare senza una protesi una lesione irreparabile della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è una struttura muscolo-tendinea costituita da 4 muscoli (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) i quali rispettivi tendini si inseriscono a livello dell’omero fondendosi con la capsula articolare della spalla – il “guscio” che contiene questa articolazione – garantendo, congiuntamente con il muscolo deltoide ed i muscoli scapolari, il corretto movimento dell’articolazione della spalla (Fig.1).

Questi elementi lavorano in sinergia per assicurare la stabilità dell’articolazione, la fluidità e l’ampiezza dei movimenti del braccio.

La lesione alla cuffia dei rotatori oltre a essere una delle cause più frequenti di dolore alla spalla, è anche una condizione che può limitare notevolmente la mobilità e la forza dell’arto superiore.

I progressi nel campo della medicina ortopedica hanno reso possibile trattare efficacemente questa problematica attraverso la ricostruzione capsulare superiore in artroscopia.

capsula articolare della spalla

Comprendere la lesione alla cuffia dei rotatori

Le lesioni alla cuffia dei rotatori sono delle malattie multifattoriali: possono essere traumatiche (cioè dovute ad un singolo evento traumatico) oppure degenerative (in seguito a eventi microtraumatici ripetuti e/o a sovraccarichi funzionali caratteristici di una particolare attività atletica/lavorativa). Le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori sono state a lungo una sfida per i chirurghi ortopedici. [1]

Queste lesioni infatti comportano spesso una migrazione superiore della testa dell’omero e si associano a dolore e riduzione dell’arco di movimento. [2]

Un argomento affascinante legato alla comprensione delle lesioni alla cuffia dei rotatori riguarda l’evoluzione delle tecniche di imaging per diagnosticare queste condizioni in modo sempre più preciso e dettagliato.

Negli ultimi anni, la qualità delle immagini ottenute tramite risonanza magnetica (RM) ed ecografia ha visto miglioramenti significativi, consentendo agli specialisti di identificare con maggiore chiarezza le lesioni e di valutarne la gravità con un livello di dettaglio precedentemente irraggiungibile.

Questo progresso ha un impatto diretto sulla capacità dei medici di personalizzare i piani di trattamento per i pazienti. Gli specialisti possono consigliare approcci conservativi – come la fisioterapia, per le lesioni minori – o raccomandare interventi chirurgici, come la riparazione della cuffia dei rotatori in artroscopia.

La capacità di visualizzare dettagliatamente l’estensione e la specifica localizzazione della lesione, permette al chirurgo di pianificare l’intervento con una strategia ad hoc, migliorando significativamente le probabilità di successo del trattamento e la velocità di recupero del paziente.

Esistono casi in cui, a causa della grandezza della lesione e della retrazione della cuffia dei rotatori, fino a qualche anno fa, era impossibile riparare tale struttura ed era necessario impiantare una protesi inversa.

Oggi questi pazienti possono essere trattati con una ricostruzione capsulare superiore in artroscopia, una valida alternativa all’impiego di protesi inversa nei pazienti con lesioni non riparabili che non abbiano sviluppato un grave grado di artrosi.

Differenza tra lesioni minori, grav e irreparabilii

La differenza tra lesioni minori e gravi alla cuffia dei rotatori è fondamentale per determinare l’approccio terapeutico più adatto. Questa distinzione si basa su vari fattori, tra cui l’entità del danno tessutale, l’impatto sulla funzionalità della spalla e i sintomi manifestati dal paziente.

Lesioni minori

  • Definizione: generalmente, le lesioni minori includono stiramenti o piccole lacrime che non compromettono completamente l’integrità dei tendini della cuffia dei rotatori.
  • Sintomi: i pazienti possono sperimentare dolore e disagio, soprattutto durante il movimento del braccio, ma mantengono una buona parte della funzionalità della spalla.
  • Trattamento: le lesioni minori sono spesso trattabili con metodi conservativi. Questi possono includere riposo, applicazione di ghiaccio, fisioterapia mirata per rinforzare i muscoli circostanti e, se necessario, terapia farmacologica per gestire il dolore e l’infiammazione.

Lesioni gravi

  • Definizione: le lesioni gravi comprendono lesioni parziali significative o rotture complete dei tendini, che possono portare a una notevole instabilità della spalla e a una marcata riduzione della forza e della mobilità.
  • Sintomi: il dolore è spesso più intenso e può essere presente anche a riposo. La funzionalità della spalla è notevolmente ridotta, con limitazioni significative nella capacità di sollevare il braccio o eseguire movimenti che richiedono una certa forza.
  • Trattamento: queste lesioni possono richiedere interventi chirurgici, come la riparazione della cuffia dei rotatori in artroscopia, per riparare i tendini danneggiati. L’intervento chirurgico è seguito da un periodo di riabilitazione intensiva per recuperare la mobilità e la forza della spalla.

Lesioni "irreparabili"

  • Definizione: le lesioni gravissime non riparabili complete dei tendini, che possono portare a una notevole instabilità della spalla e a una marcata riduzione della forza e della mobilità.
  • Sintomi: il dolore è intenso e può essere presente anche a riposo. La funzionalità della spalla è compromessa, con impossibilità di sollevare il braccio o eseguire movimenti che richiedono forza.
  • Trattamento: queste lesioni possono essere trattate con l’impianto di una protesi inversa oppure con una ricostruzione capsulare superiore in artroscopia.

L’intervento chirurgico è seguito da un periodo di riposo e uno successivo di riabilitazione intensiva per recuperare la mobilità e la forza della spalla.

Conseguenze per la mobilità e la forza della spalla

Una lesione alla cuffia dei rotatori può ridurre drasticamente la capacità di sollevare il braccio o di eseguire movimenti che richiedono forza e precisione, influenzando così attività quotidiane, lavorative e sportive.

La cuffia dei rotatori gioca un ruolo cruciale nel determinare sia la mobilità che la forza dell’articolazione della spalla, essendo responsabile di una vasta gamma di movimenti complessi.

Questo gruppo di muscoli e tendini facilita la rotazione del braccio e contribuisce anche alla sua elevazione, abbassamento e stabilizzazione. Pertanto, qualsiasi lesione a questo complesso può avere un impatto significativo sia sulla capacità di eseguire movimenti quotidiani che su quelli più specifici, richiesti in ambiti sportivi o professionali.

Mobilità della spalla

La cuffia dei rotatori permette il movimento rotatorio del braccio e la sua elevazione laterale, movimenti fondamentali per attività che vanno dal sollevare un bicchiere d’acqua fino a praticare sport come il tennis o il nuoto.

Le lesioni alla cuffia dei rotatori, anche minori, possono limitare questi movimenti, rendendo difficoltose o dolorose azioni precedentemente semplici.

Nei casi di lesioni gravi, il paziente può sperimentare una perdita significativa della mobilità, fino alla difficoltà o incapacità di alzare il braccio.

Forza della spalla

La forza della spalla è anch’essa intimamente legata alla salute della cuffia dei rotatori. Come anticipato, muscoli e tendini forniscono la leva necessaria per sollevare, spingere e tirare oggetti.

Una lesione può quindi risultare in una diminuzione della forza, che si manifesta con l’incapacità di svolgere compiti che richiedono sollevare pesi o esercitare pressione, compromettendo in maniera significativa la qualità della vita e l’indipendenza dell’individuo.

La combinazione di ridotta mobilità e forza può avere un effetto a cascata, influenzando altre parti del corpo a causa di compensazioni nel movimento che possono portare a ulteriori infortuni o stress su articolazioni vicine come il gomito o il polso.

Inoltre, la limitazione nei movimenti può portare a una diminuzione dell’uso del braccio interessato, risultando in atrofizzazione muscolare e perdita di forza ancora maggiore.

Cause e fattori di rischio comuni delle lesioni alla cuffia dei rotatori

Le lesioni alla cuffia dei rotatori sono relativamente comuni e possono essere causate da una varietà di fattori. La comprensione di questi può aiutare non solo nella prevenzione ma anche nel trattamento e nella riabilitazione delle lesioni. Ecco un approfondimento sui principali fattori di rischio:

Età

L’età è uno dei fattori di rischio più significativi per le lesioni alla cuffia dei rotatori. Con l’invecchiamento, i tessuti tendinei perdono elasticità e diventano più suscettibili a lesioni. La degenerazione naturale dei tendini può portare a lacrime anche con attività quotidiane relativamente lievi. Il rischio di lesioni tende ad aumentare significativamente dopo i 40 anni.

Utilizzo eccessivo

Le persone che svolgono lavori o praticano sport che richiedono movimenti ripetitivi del braccio, specialmente movimenti sopra la testa, sono a rischio elevato di sviluppare lesioni alla cuffia dei rotatori. Questo include attività come il nuoto, il lancio (baseball, giavellotto), il tennis, la pittura o i lavori di costruzione. L’uso eccessivo può portare a infiammazioni e lacrime a causa della costante pressione sui tendini.

Traumi diretti

Gli impatti diretti sulla spalla, come quelli derivanti da cadute su un braccio esteso o colpi diretti sulla spalla, possono causare lesioni acute alla cuffia dei rotatori. Questi traumi possono portare a lacrime immediate dei tendini o a danni ai muscoli della cuffia.

Condizioni mediche e fattori genetici

Alcune condizioni mediche, come il diabete o malattie reumatiche, possono aumentare la predisposizione alle lesioni. Esiste anche una componente genetica, dove alcuni individui possono avere una predisposizione familiare a questi tipi di lesioni.

Stile di vita e fattori ambientali

Il fumo e un generale stile di vita sedentario possono compromettere la salute dei tessuti e aumentare il rischio. L’attività fisica regolare e moderata, al contrario, può aiutare a mantenere la forza e l’elasticità dei tendini.

La scelta dell'artroscopia per la ricostruzione capsulare superiore

L’innovativa tecnica della ricostruzione capsulare superiore in artroscopia rappresenta la nuova frontiera mini-invasiva della riparazione di lesioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori. [3]

Questa procedura prevede l’utilizzo di un innesto derivato da fascia lata oppure derma umano omologo – allograft, tessuto da donatore – in grado di ripristinare la capsula articolare e una stabilità gleno-omerale superiore (Fig 1).

La procedura in alcuni casi può essere eseguita utilizzando il tendine capo lungo bicipite autologo (solo in caso di lesioni non troppo grandi).

Vantaggi dell'approccio artroscopico

La ricostruzione capsulare superiore in artroscopia offre numerosi vantaggi rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali, inclusi minori traumi ai tessuti molli circostanti, riduzione del dolore post-operatorio e tempi di recupero più brevi.

Gli studi hanno dimostrato e stanno sempre più dimostrando che la riparazione della capsula superiore può migliorare significativamente la qualità della vita, migliorando l’arco di movimento e diminuendo il dolore. [5]

Quando è indicata la ricostruzione capsulare superiore in artroscopia?

La ricostruzione capsulare superiore viene raccomandata per pazienti che presentano un danno irreparabile alla cuffia dei rotatori (a condizione che il tendine sottoscapolare sia ancora intatto o suscettibile di riparazione) ed un grado di artrosi da assente a modestro.

Per i pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori ed artrosi grave l’una possibilità rimane l’impianto di una protei inversa di spalla.

La ricostruzione capsulare superiore in artroscopia risulta un’opzione dopo che i tentativi di riabilitazione conservativa, focalizzati sul rinforzo del muscolo deltoide, non sono riusciti a produrre i risultati desiderati.

Preparazione all'intervento di ricostruzione capsulare superiore

Cosa aspettarsi durante la consultazione iniziale

Durante il primo incontro con il chirurgo ortopedico, si svolge un’importante fase di valutazione e discussione, cruciale per la pianificazione del percorso terapeutico per le lesioni alla cuffia dei rotatori.

Questo appuntamento è fondamentale per determinare la strategia di trattamento più adatta al paziente, basata sulla specificità e sulla gravità della lesione.

Il procedimento chirurgico: passo dopo passo

L'anestesia e l'impostazione dell'ambiente operatorio

Il procedimento chirurgico per la ricostruzione capsulare superiore in artroscopia è un’operazione minuziosa e tecnicamente avanzata, che richiede una preparazione accurata e un’attenzione meticolosa a ogni fase.

Ecco una panoramica essenziale del processo.

Preparazione pre-operatoria

Prima dell’intervento, il paziente viene valutato per assicurare che sia in condizioni ottimali per l’operazione. Questo include esami pre-operatori, la revisione dei medicinali attualmente assunti, e possibilmente l’astensione da cibo e bevande per un certo periodo prima dell’intervento.

Anestesia

L’anestesia generale è spesso preferita per la ricostruzione capsulare superiore, poiché il paziente rimane addormentato e non avverte dolore.

Tuttavia, in alcuni casi, può essere considerata l’anestesia locale con sedazione, specialmente se il paziente presenta condizioni che rendono l’anestesia generale più rischiosa o se l’intervento è di breve durata.

La decisione viene presa considerando la durata prevista dell’intervento, le condizioni generali di salute del paziente, e le sue preferenze personali.

Impostazione dell'ambiente operatorio

L’ambiente operatorio viene preparato con cura per assicurare sterilità. Il paziente viene posizionato in modo da consentire al chirurgo l’accesso ottimale all’area della spalla interessata.

La strumentazione specifica per l’artroscopia – inclusa la telecamera e gli strumenti chirurgici miniaturizzati – viene accuratamente disposta.

Fasi dell'Intervento

Accesso Artroscopico

Viene praticata una piccola incisione attraverso cui viene inserita l’artroscopio, uno strumento sottile dotato di una videocamera, che trasmette immagini dettagliate dell’interno dell’articolazione su un monitor.

Valutazione e preparazione

Il chirurgo valuta il danno e prepara la zona per la ricostruzione, rimuovendo eventuali tessuti danneggiati o infiammati, per creare un ambiente ottimale per la guarigione.

Ricostruzione

Utilizzando strumenti specializzati, il chirurgo procede con la riparazione o la ricostruzione dei tendini danneggiati. Questo può includere l’uso di suture, ancore per tendini, e altri dispositivi per riattaccare i tendini all’osso.

Nel caso della ricostruzione capsulare superiore in artroscopia viene usato tessuto da donatore o il tendine capo lungo del bicipite autologo.

Chiusura

Completata la ricostruzione, le incisioni vengono chiuse con sutura o strisce adesive chirurgiche.

Post-operatorio immediato

Dopo l’intervento, il paziente viene monitorato attentamente mentre l’effetto dell’anestesia svanisce. Viene fornita una guida iniziale per la gestione del dolore e le cure post-operatorie prima della dimissione. Il dolore post-operatorio tipicamente si attenua entro le prime 2-3 notti successive all’intervento.

Il successo dell’intervento dipende non solo dalla competenza del chirurgo ma anche dal seguito rigoroso delle indicazioni post-operatorie, che includono riposo, riabilitazione e follow-up regolari.

Tecniche di ricostruzione capsulare superiore artroscopica

Dettagli sulle fasi chiave del procedimento

L’intervento viene effettuato in artroscopia, utilizzando multipli portali da 1 cm circa, in maniera del tutto mini-invasiva. [4]

La procedura prevede l’utilizzo di una telecamera miniaturizzata e di strumenti chirurgici specifici, inseriti attraverso piccole incisioni. Il chirurgo ripara o ricostruisce i tessuti danneggiati della cuffia dei rotatori, migliorando la stabilità e la funzionalità della spalla.

Ricostruzione capsulare superiore in artroscopia: riabilitazione

Il trattamento post-operatorio si avvale di un tutore che immobilizza la spalla per 6 settimane, seguito da un protocollo riabilitativo di ripristino del movimento articolare e della potenza muscolare con mobilizzazione precoce in acqua e idrokinesiterapia.

La fase di recupero post-operatorio dura, in genere, circa 6 mesi. Al termine un intervento di artroscopia alla spalla, è fondamentale evitare certe attività per favorire una corretta guarigione.

Entro 7-10 giorni dall’intervento, i pazienti generalmente recuperano la capacità di gestire in autonomia le attività quotidiane legate alla cura personale. Coloro che hanno un’occupazione sedentaria possono aspettarsi di tornare al lavoro in un periodo compreso tra i 15 e i 25 giorni.

In ogni caso, è raccomandato attendere almeno sei mesi prima di tornare a praticare sport o compiere sforzi particolarmente intensi. La gradualità nella ripresa delle attività è essenziale per permettere alla spalla di adattarsi progressivamente allo sforzo, minimizzando il rischio di complicazioni o recidive.

Generalmente la ripresa della guida è possibile solo dopo almeno 60 giorni dall’intervento, per assicurare che la mobilità della spalla abbia raggiunto almeno il 90% della sua capacità. Questo livello di recupero è necessario per garantire che i movimenti di rotazione del braccio e altri movimenti essenziali per guidare possano essere eseguiti senza alcuna difficoltà.

Risultati a lungo termine e qualità della vita post-ricostruzione

La ricostruzione capsulare superiore in artroscopia ha dimostrato di migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti, permettendo il ritorno alle attività quotidiane e sportive con ridotto dolore e migliorata funzionalità della spalla.

Ricostruzione capsulare superiore in artroscopia: il curriculum del Prof. Marcheggiani Muccioli

Il Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli si è distinto nel campo dell’ortopedia, iniziando con una laurea con lode in Medicina e Chirurgia, ottenuta presso l’Università di Bologna nel 2006, seguita da una specializzazione con lode in Ortopedia e Traumatologia all’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna e un Dottorato in Scienze Chirurgiche.

La carriera del Prof. Marcheggiani Muccioli include il ruolo accademico di Professore Associato di Ortopedia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna, dove ha approfondito tematiche di biomeccanica e patologia dell’arto inferiore e superiore.

Ha ampliato le sue competenze attraverso fellowship internazionali, tra cui esperienze nel Regno Unito, Giappone e Stati Uniti, consolidandosi come Chirurgo Ortopedico con un’ampia esperienza pratica, attestata da oltre 250 interventi all’anno.

Il Prof. Marcheggiani Muccioli, infine, contribuisce significativamente ogni anno alla formazione di nuove generazioni di medici attraverso l’insegnamento universitario in molteplici discipline mediche e chirurgiche.

È uno dei 10 chirurghi italiani che negli ultimi 20 anni sono stati selezionati dalla Knee Society americana per partecipare alla prestigiosa John Insall Fellowship sulla Chirurgia Protesica di Ginocchio.

La sua prolificità in materia si manifesta in oltre 250 pubblicazioni scientifiche e una costante presenza in ambito accademico e congressuale, che dimostra un impegno incessante verso l’innovazione nel trattamento delle patologie del ginocchio e della spalla, e nell’avanzamento delle tecniche chirurgiche mini-invasive e della medicina dello sport.

Bibliografia
  1. Superior Capsular Reconstruction for the Operatively Irreparable Rotator Cuff Tear: Clinical Outcomes Are Maintained 2 Years After Surgery.Burkhart SS, Pranckun JJ, Hartzler RU.Arthroscopy. 2020 Feb;36(2):373-380.
  2. Superior Capsular Reconstruction. Hartzler RU, Burkhart SS. Orthopedics. 2017 Oct 1;40(5):271-280.
  3. Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction for Massive Irreparable Rotator Cuff Repair. Burkhart SS, Denard PJ, Adams CR, Brady PC, Hartzler RU. Arthrosc Tech. 2016 Dec 12;5(6):e1407-e1418.
  4. Management of the Irreparable Rotator Cuff Tear. Cvetanovich GL, Waterman BR, Verma NN, Romeo AA. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Dec 15;27(24):909-917.
  5. Superior Capsular Reconstruction for Massive Rotator Cuff Tear Leads to Significant Improvement in Range of Motion and Clinical Outcomes: A Systematic Review. Sochacki KR, McCulloch PC, Lintner DM, Harris JD. Arthroscopy 2019 Apr;35(4):1269-1277.

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